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重庆市大足区吾悦广场 “11·22”高处坠落事故调查报告
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2022年11月22日，浙江玖唯新能源科技有限公司派遣人员阚*卫（男，32岁，户籍地址：安徽省砀山县****镇**，身份证号：3422*********1514）到重庆市大足吾悦广场查看安装光伏发电布线地点，10时10分许不慎从五楼悬梁处坠落至三楼员工通道平台，经送区人民医院抢救无效，于11月23日3时35分死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告与调查处理条例》（365体育网址令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，经重庆市大足区人民政府授权委托，成立由重庆市大足区应急局牵头，区公安局、区总工会、区发改委、智凤街道办事处有关人员组成的重庆市大足区吾悦广场“11·22”高处坠落事故调查组（简称事故调查组），并邀请区监委、区检察院派员介入事故调查工作。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）施工项目基本情况
【重庆大足吾悦广场424.6KW光伏】项目由吾盛（重庆）新能源设备科技有限公司投资建设，公司法定代表人翁*涛，总投资78.551万元（大写：柒拾捌万伍仟伍佰壹拾元整)，该项目于2022年8月22日备案，备案号：2208-500111-04-05-43****，2022年10月20日，重庆市大足区新城吾悦商业管理有限公司与吾盛（重庆）能源设备科技有限公司签订合同能源管理合同，随后吾盛（重庆）能源设备科技有限公司与浙江中鄞工程技术有限公司签订工程总承包合同，浙江中鄞工程技术有限公司又与杭州勤合能源科技有限公司签订工程施工合同，杭州勤合能源科技有限公司又将该工程分包给浙江玖唯新能源科技有限公司并签订分包合同。由浙江玖唯新能源科技有限公司负责现场施工，现场施工负责人程*。
（二）施工现场基本情况
施工现场位于重庆大足吾悦广场商业楼五楼楼顶，为约2850平方米平整屋面，屋面东面三楼有员工通道，该通道从三楼到五楼为架空，四楼、五楼有悬空横梁，横梁宽度约二十五公分。
（三）涉事企业基本情况
1.浙江玖唯新能源科技有限公司，该公司成立于2015年12月24日，注册地为浙江省杭州市**区**路*号*室*，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人张*滔，主要经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；太阳能发电技术服务，节能管理服务，工程管理服务；承接总公司工程建设业务，电子、机械设备维护（不含特种设备）；通用设备修理；电气设备销售；电子专用设备销售；光伏设备及元器件销售；电气设备销售；电子专用设备销售；机械电气设备销售；电力设施器材销售（除依法项目；建设工程施工；输电、借钱、供电、受电力设施安装、维修和试验（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准，涉事项目负责人程*。
2.杭州勤合能源科技有限公司，成立于2021年10月25日，注册地为浙江省杭州市**区***村*幢西*室，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人李*，主要经营范围是太阳能发电技术服务；光伏设备及元器件销售；风电场相关装备销售；新能源原动设备销售；风电场相关系统研发；智能输配电及控制设备销售；太阳能热利用产品销售；太阳能热利用装备销售；电力、电子元器件销售；有色金属合金销售；建筑材料销售；计算器设备销售；电子产品销售；人工智能行业应用系统集成服务；热力生产和供应；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新能源原动设备制造；工程和技术研究和试验发展；电子测量仪器销售；计算机软硬件及辅助设备零售；市场营销策划；互联网销售。许可项目：供电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程施工。
（四）涉事人员基本情况
阚*卫，男，1999年7月1日生，安徽砀山县人，浙江玖唯新能源科技有限公司职工。
程*，男，1991年3月11日生，安徽省亳州人，浙江玖唯新能源科技有限公司职工，重庆市大足区吾悦广场光伏安装项目施工现场负责人。
张*涛，男，1989年4月21日生，浙江杭州人，浙江玖唯新能源科技有限公司法人，重庆市大足区吾悦广场光伏安装项目负责人。
李*涵，男，1989年7月11日生，辽宁省大连市人，杭州勤合能源科技有限公司派遣重庆市大足区吾悦广场光伏安装项目负责人。
二、事故经过和救援情况
2022年11月22日8时许，浙江玖唯新能源科技有限公司职工程*等一行6人在大足区吾悦广场五楼屋顶光伏安装施工，上午9时许，现场负责人程*到花架上（悬空横梁）查看部分光伏安装尺寸，另5名工人（系监时聘用人员）搬运光伏安装支架，此时阚*卫赶到施工现场，在查看现场材料后，阚*卫爬上程*旁边的另一横梁上，不慎从横梁掉落至三楼员工通道处，事发后，现场人员立即拨打“120”急救电话、“110”报警电话和“119”电话，约10余分钟后“120”、“119”先后到达，立即送往医院抢救。11月23日3时35分，阚*卫经大足区人民医院抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡。死者：阚*卫，男，33岁，汉族，家住安徽省**县****镇**，身份证号：3422*********1514，系浙江玖唯新能源科技有限公司职工，伤害类型：高处坠落死亡。
（二）直接经济损失情况
该起事故造成直接经济损失110万元。
四、事故性质及原因分析
事故调查组认定，这是一起浙江玖唯新能源科技有限公司、杭州勤合能源科技有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的生产安全责任事故，事故原因主要有以下几个方面。
（一）直接原因
浙江玖唯新能源科技有限公司员工阚*卫在未采取系安全带或安全绳等安全防护措施的情况下进行高处作业，不慎坠落地面死亡。
（二）间接原因
1.浙江玖唯新能源科技有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未按规定配备专职安全生产管理人员并对施工现场安全生产进行监督检查，未制定涉事项目屋顶作业的安全操作规程。
2.浙江玖唯新能源科技有限公司项目负责人程*，履行安全生产管理职责不到位，没有督促房顶高处作业现场采取系安全带或安全绳等安全防护措施。
3.杭州勤合能源科技有限公司，对浙江玖唯新能源科技有限公司项目管理和现场作业存在安全隐患监督管理不到位，未能督促检查承包单位履行安全生产职责。
五、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任单位责任认定及处理建议
浙江玖唯新能源科技有限公司，作为安全生产责任主体，安全生产主体责任落实不到位，未制定涉事项目屋顶作业的安全操作规程，未按规定配备专职安全生产管理人员并对施工现场安全生产进行监督检查，对本起事故的发生负有主要责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第二十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议重庆市大足区应急管理局对其处30万元罚款。
（二）对事故责任人员责任认定和处理建议
1.阚*卫，安全意识淡薄，自我防范意识差，违反安全生产操作规程，高处作业不第安全带和佩戴安全绳导致事故的发生，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究一切责任。
2.李*涵，未督促落实施工单位安全生产责任制，对本起事故的发生负有责任，责令杭州勤合能源科技有限公司按相关规定对李*涵处理。
3.程*，履行安全生产职责不到位，对本起事故的发生负有管理责任，责令浙江玖唯新能源科技有限公司按照相关规定对程*进行处理。
4.张*涛，作为企业主负责人，未严格落实安全生产规章制度和操作规程，对本起事故的发生负有管理责任，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由大足区应急局按照其年收入对其处以行政罚款。
（三）对监管部门的处理建议
经调查组调查:重庆市大足区智凤街道办事处和重庆市大足区发改委均严格按照年度监管计划，对监管区域所属于行业实施了综合监督管理，未发现安全监管部门履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款之规定，建议对重庆市大足区智凤街道办事处和重庆市大足区发改委单位及有关人员不予处理。
六、事故防范措施
（一）严格企业安全生产主体责任落实。浙江玖唯新能源科技有限公司要严格按照法律法规和相关行业标准开展安全生产管理工作，将工程项目及作业人员纳入统一管理，加强作业现场安全检查和隐患排查工作，尤其是对危险作业的反“三违”检查，及时消除和整改作业场所存在的各类事故隐患。
（二）切实提高企业安全生产和应急处置能力。浙江玖唯新能源科技有限公司要健全安全生产规章制度和操作规程，加强全员安全生产和应急救援教育培训，提高从业人员安全意识和紧急避险能力，坚决杜绝类似事故再次发生。
（三）相关行业部门要落实好能源行业安全生产管理。加强对全区光伏发电项目规划建设、政策执行、并网运行、运行安全等落实情况的总体调度监管，指导属地镇街做好日常安全监督管理。
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