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| [ 索引号 ] | 11500111MB164596XH/2023-00180 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 行政执法 |
| [ 发布机构 ] | 大足区应急局 | [ 发布日期 ] | 2023-11-29 |
| [ 成文日期 ] | 2023-11-29 | [ 有效性 ] |
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| [ 体裁分类 ] | 行政执法 |
| [ 发布机构 ] | 大足区应急局 |
| [ 发布日期 ] | 2023-11-29 |
| [ 成文日期 ] | 2023-11-29 |
| [ 有效性 ] |
重庆市大足区“7·13”叉车事故调查报告
????
????重庆市大足区“7·13”叉车事故
????调查报告
???重庆市大足区“7·13”叉车事故调查组
?????2023?年?8?月?8?日
????目????录
一、事故基本情况············································1
二、事故发生单位及设备概况·····························2
三、事故发生过程及应急救援情况·······················3
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况········4
五、事故原因及性质·········································5
六、责任认定及处理建议···································6
七、事故防范和整改措施建议·····························9
????重庆市大足区“7·13”叉车事故调查报告
????2023年7月13日，位于重庆市大足区龙水镇平桥社区工业园区的重庆市大足区光裕五金厂发生一起生产安全事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》《特种设备事故报告和调查处理导则》等法律法规，受大足区人民政府委托，成立由区市场监管局牵头，区应急局、区公安局、区总工会、龙水镇、大足工业园区为成员的重庆市大足区“7·13”叉车事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查，并邀请区纪委监委派员参与。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故原因和性质，并针对事故暴露出的问题，提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
????2023年7月13日10时07分，位于重庆市大足区龙水镇平桥社区工业园区的重庆市大足区光裕五金厂发生一起生产安全事故，造成1人死亡，事故等级为一般事故。
二、事故发生单位及设备概况
（一）事故发生单位基本情况
????重庆市大足区光裕五金厂，统一社会信用代码：91**************JA79，成立于?2019?年?6?月?26?日，系个人独资企业，投资人为周*俊，住所及生产经营地址位于重庆市大足区龙水镇平桥工业园区，租用厂房面积约为?2000?平方米。许可经营范围：五金、热轧钢材、农机配件、汽车配件、摩托车配件、建筑辅材、环保设备生产、加工销售。主要生产建筑夹具（固步紧、丝杆）。拥有特种设备?4?台，其中起重机械?3?台（地面操作、作业人员无需持证）、叉车?1?台，持证特种设备作业人员?1?名（叉车司机）。
（二）涉事设备情况
???涉事叉车系重庆市大足区光裕五金厂于?2023?年?3?月?29?日购入，制造单位：龙工（江西）机械有限公司；产品编号：>0D31***********996<；设备代码?511***********0996；发动机（行走电机）编号?BU******43；制造日期?2023?年?1?月?5?日；车架编号?JP***12；额定起重量?3500kg；首次检验时间?2023?年?4?月24?日，检验机构：重庆市特种设备检测研究院，下次检验日期?2025?年?4?月?1?日，检验报告编号：5110-500151-********-44082，检验结论：合格；该叉车于2023?年?5?月?5?日办理设备使用登记，车牌：场（厂）渝?A41***。叉车作业人员杨*，持有场（厂）内专用机动车辆作业人员证，证书编号：510**********1115，发证机关：自贡市市场监督管理局，有效期至?2027?年?5?月。
（三）肇事司机情况
???李*龙，男，汉族，* * * *?年?* *?月?*?日出生，身份证号码：510**********4833，户籍地址：重庆市**区****村?*组?* *号，系重庆市大足区光裕五金厂工人，未取得场（厂）内专用机动车辆作业人员证。
（四）伤亡人员情况
???李*洪，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号码：5132**********4830，户籍地址：重庆市**区****村**组**号，系重庆市大足区光裕五金厂分料组负责人。
三、事故发生过程及应急救援情况
（一）事故发生过程
????2023年7月13日，重庆市大足区光裕五金厂工人李*洪、李*龙、徐*云、陈*荣、陈*禄等5人为尽快完成计件工作，在放假期间自行到厂剪料。事故发生前，由于天气较热，李*洪让李*龙使用该厂车牌为场（厂）渝A41***的叉车将圆条形钢材转移到车间外的选料处。李*龙在未取得场（厂）内专用机动车辆作业人员证，不具备叉车作业所必要的能力和资质的情况下，擅自驾驶叉车进行操作。7月13日10时，李*龙使用钢丝绳将圆条形钢材放于叉车左侧，并将叉齿升起，使圆条形钢材悬挂在半空中，而后采用倒车的方式拖拉钢材。10时07分，叉车行驶在厂内道路突出地面6至7厘米的钢轨时，叉车失去平衡并倾倒，导致叉齿砸中正从叉车左侧经过的李*洪。
（二）应急救援情况
????事故发生后，重庆市轩裕机械制造有限公司的法定代表人苏*建在其办公室得知了情况后，立即电话通知了重庆市大足区光裕五金厂负责人周*俊，并拨打了“120”急救电话。10时20分，“120”救护人员到达事故现场并对李*洪实施抢救。由于叉车的
叉齿砸中李*洪肩部，李*洪头部顺势撞击地面致颅内出血，经抢救无效死亡。
????重庆市大足区光裕五金厂于2023年7月12日通知放假，7月13日事故发生时该厂负责人周*俊正在龙水工商银行办理U盾重置密码业务，未在事发现场。该厂叉车作业人员杨*于7月12日随厂里其他人员在四川西昌休假，未在事发现场。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
????本起事故造成1人死亡。死者：李*洪，男，汉族，**岁。居民身份证号码：513**********4830，户籍地址：重庆市**区****村**组**号，系重庆市大足区光裕五金厂分料组负责人。本起事故设备一般损坏，造成直接经济损失共计人民币61.862万元（费用包含丧葬及抚恤费60万元，善后处理事故的事务费1.8万元，叉车维护费0.062万元）。事故善后工作在重庆市大足区龙水镇人民政府的协调下，重庆市大足区光裕五金厂与死者家属协商达成赔付协议。死者亲属情绪稳定，事故得到有效控制，未产生舆情影响，无次生事故发生，社会秩序稳定。
五、事故原因及性质
（一）直接原因
????经调查取证、综合分析，李*龙安全意识淡薄，在未取得场（厂）内专用机动车辆作业人员证的情况下，擅自操作叉车，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
????1.?重庆市大足区光裕五金厂主体责任未落实到位，安全管理不规范，安全培训流于形式。
????2.?重庆市大足区光裕五金厂主要负责人周*俊未有效履行安全生产管理职责，未认真组织开展安全隐患排查和整治。厂里放假期间，有工人在车间上班，未及时发现并制止，且未及时发现和制止李*龙的违法违规行为。
????3.?李*洪安全意识不强，事发前安排无证人员李*龙驾驶叉车作业，事发时对现场情况观察不足，未能有效发现叉车动向。
????4.?杨*作为重庆市大足区光裕五金厂管理人员和叉车作业人员，未严格按照相关规定保管叉车启动钥匙，日常生产未及时发现和制止李*龙的违章行为。
（三）主要原因
????李*龙违法违规操作，应急处置不当，导致叉车倾倒时叉齿砸中李*洪，是事故发生的主要原因。
（四）次要原因
???1.?重庆市大足区光裕五金厂安全宣传教育不到位，隐患排查治理不到位。
???2.?重庆市大足区光裕五金厂主要负责人周*俊安全管理不到位。
???3.?李*洪缺乏有效的突发事件预测判断能力。
???4.?杨*作为重庆市大足区光裕五金厂管理人员和叉车作业人员，未严格执行安全管理制度。
（五）事故性质
????根据《中华人民共和国特种设备安全法》、365体育网址《特种设备安全监察条例》及《特种设备事故报告和调查处理导则》的相关规定，本起事故性质为无证人员违法违规操作特种设备引发的生产安全事故，事故等级为一般事故。
六、责任认定及处理建议
（一）主体责任
???1.主要责任
????李*龙安全意识淡薄，在未取得场（厂）内专用机动车辆作业人员证的情况下，擅自操作叉车，对本起事故的发生负有主要责任。
???2.次要责任
??（1）重庆市大足区光裕五金厂安全管理不规范，主要负责人周*俊在休假期间未采取相应的安全防护措施，对本起事故的发生负有次要责任。
??（2）李*洪安全意识不强，未能有效观察周边情况，对本起事故的发生负有次要责任。
??（3）杨*在休假期间未按安全管理制度对叉车进行安全管理，对本起事故的发生负有次要责任。
（二）属地责任
????事故发生单位重庆市大足区光裕五金厂位于重庆市大足区工业园区，园区严格落实属地责任，持续开展了消防、城镇燃气、特种设备等重点行业领域专项整治。
（三）监管责任
????重庆市大足区龙水镇市场监督管理所强化监督检查，严格落实监管责任。2023?年?4?月?20?日，龙水镇市场监管所对重庆市大足区光裕五金厂开展了专项检查，发现该单位使用的一台叉车未经检验、未办理使用登记，当场下达了编号为（大足龙水）市监特令〔2023〕第?5?号的《特种设备安全监察指令书》，要求该厂立即停止使用，并办理叉车的检验和使用登记。并对重庆市大足区光裕五金厂违法事实进行立案查处。同时，督促指导重庆市大足区光裕五金厂对新购叉车办理了使用登记，作业人员经培训考核获得了场（厂）内专用机动车辆作业人员证，并建立了安全管理制度。
（四）处理建议
??1. 对相关单位的处理建议重庆市大足区光裕五金厂。对职工安全教育不力，安全管理不规范，职工安全意识淡薄，对本起事故负有责任，建议重庆市大足区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》对重庆市大足区光裕五金厂及其主要负责人周德*实施行政处罚。
??2.?对相关人员的处理建议
?（1）事故肇事人员李*龙。在生产、作业中违反有关安全管理的规定，无证擅自操作叉车导致1人死亡，负有直接责任。本起事故致1人死亡，造成事故直接经济损失61.862万元，按照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条和《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》第八条的规定，建议将李*龙移送重庆市大足区公安局依法调查处理。
?（2）重庆市大足区光裕五金厂管理人员和叉车作业人员杨*，未严格落实特种设备安全管理制度，建议用人单位给予批评教育或者处分。
?（3）鉴于李*洪已在本起事故中死亡，不予追究责任。
?3.对监管部门的处理建议
????经调查组调查：重庆市大足区工业园区和重庆市大足区市场监督管理局均严格按照年度监管计划，对监管区域、所属行业实施了监督检查，未发现安全监管部门履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款之规定，建议对重庆市大足区工业园区和重庆市大足区市场监督管理局及有关人员不予追究责任。
七、事故防范和整改措施建议
????为落实“四不放过”原则，深刻汲取事故教训，切实做好今后的安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下整改措施和建议：
??（一）严格落实企业安全主体责任。重庆市大足区光裕五金厂要深刻汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任。一是严格按照相关法律法规和国家标准要求，加强作业人员安全管理，全面落实以岗位安全责任制为核心的安全管理制度，提高员工的安全意识和自我保护能力。二是进一步加强日常安全生产管理，深入推进隐患排查治理和风险管控工作，认真开展以叉车为重点的特种设备安全专项整治，确保隐患排查治理全覆盖、不走过场。三是加强应急管控，不断完善安全生产应急救援预案，扎实开展特种设备应急演练，提高作业人员的安全意识和应急处置能力，杜绝此类事故的再次发生。
??（二）进一步强化属事属地监管责任。强化风险分析研判，认真研究分析本行业、本地区特种设备重大安全问题，落实管控措施，多措并举、多点发力抓好特种设备安全工作。持续加强专项整治力度，认真开展事故隐患专项排查整治行动，配备配足安
全监管人员，提升监管能力，加大安全宣传，积极开展安全巡查，有效组织开展各类专项整治，加大重大安全风险的管控力度，严防特种设备事故发生。
??（三）进一步加强警示宣传教育。区特安办组织各成员单位、各镇街、园区召开特种设备安全事故警示教育会议，深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，深刻汲取事故教训，进一步强化安全生产红线意识和底线思维，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求
（此件主动公开）
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