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| [ 索引号 ] | 11500111MB164596XH/2023-00130 | [ 发文字号 ] | |
| [ 主题分类 ] | 安全生产监管 | [ 体裁分类 ] | 行政执法 |
| [ 发布机构 ] | 大足区应急局 | [ 发布日期 ] | 2023-10-17 |
| [ 成文日期 ] | 2023-10-17 | [ 有效性 ] |
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| [ 体裁分类 ] | 行政执法 |
| [ 发布机构 ] | 大足区应急局 |
| [ 发布日期 ] | 2023-10-17 |
| [ 成文日期 ] | 2023-10-17 |
| [ 有效性 ] |
重庆鑫业船舶件有限公司 “8.5”一般物体打击事故调查报告
?重庆鑫业船舶件有限公司
“8.5”一般物体打击事故调查报告
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2023年8月5日12时39分许，重庆鑫业船舶件有限公司船锚厂造型车间发生一起物体打击事故，造成一人死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（365体育网址令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定，经重庆市大足区人民政府授权委托，成立由重庆市大足区应急局牵头，区公安局、区总工会、区应急局、区工业园区管理委员会有关人员组成的重庆鑫业船舶件有限公司“8.5”一般物体打击事故事故调查组（简称事故调查组），并邀请区监委、区检察院派员介入事故调查工作。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
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一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
重庆鑫业船舶件有限公司重庆鑫业船舶件有限公司于2008-05-26成立。注册资本：壹亿贰仟万元整,统一社会信用代码：9150**********595U；法定代表人刘*烈，企业地址：重庆市大足区龙水工业园区2-64号；公司经营范围包括船舶件、铸钢、铸铁件、钢板焊接件、角钢铁附件、槽钢支架制造、销售；钢锭、钢坯、废钢销售；船舶用技术进出口业务及进口所需原材料、仪器仪表；进料加工和“三来一补”业务、道路普通货运；。（以上经营范围，法律、法规禁止的不得经营；法律、法规规定应经许可审批的，取得许可审批后方可经营 ）***。
（二）现场勘测情况
事发现场为重庆鑫业船舶件有限公司铸造车间：车间主要分铸造区、行车运行区、打磨合箱沙坑，事故发生在打磨合箱沙坑，沙坑长约50米，宽10米，深约1.4米，坑内地面为沙土。勘验现场沙坑有两个成型锚砂，行车吊装着一个脱落不完整的锚砂，下面散落了许多小砂芯，其中一块长约0.3米、宽约0.2米,死者蒋*山的头部被该砂芯击打。
（三）相关人员情况
1、王*学，男，**区**镇人，铸造工；
2、王*诚，男，**区**镇人，铸造工；
3、蒋*山，男，**区**镇人，铸造工，在事故中死亡。
4、唐*群，女，**区**镇人，行车司机。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2023年8月5日12时30分左右，重庆鑫业船舶件有限公司铸造车间工人王*学、王*诚、蒋*山、唐*群正对锚砂进行打磨合箱，期间，唐*群用行车把锚砂从模具内吊运至距砂坑中部地面一米六七高处，王*学站在锚砂上面保持锚砂平衡不晃动，蒋*山和王*诚使用铁铲通过不同方向对锚砂进行打磨，大约几分钟后，吊装的部分锚砂突发掉落，其中一块击打蒋*山头部致其受伤倒地。
（二）事故救援情况
工人王*诚在发现蒋*山受伤倒地后，立即把压在蒋*山头部的锚砂块搬离，车间其余工人随后上前一同救援，并拨打120求救。二十余分钟后，120急救车赶到现场，经随车医生检查后，宣布蒋*山当场死亡。
（三）事故善后处理情况
2023年8月7日，重庆鑫业船舶件有限公司与蒋*山家属签订赔偿协议，重庆鑫业船舶件有限公司一次性赔付蒋*山家属死亡补助、供养人员抚恤金、一次性伤葬补助金共计壹佰叁拾万元，并于当日全部履行到位，蒋*山遗体已妥善处理，善后工作全部结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡。死者：蒋*山，性别男，出生日期为19**年*月*日，身份证号码5102**********314，住址:**区****街***号。
（二）直接经济损失情况
该起事故造成直接经济损失130万元。
四、事故原因分析
事故原因主要有以下几个方面：?
（一）直接原因
1、直接对行车吊运的重物进行打磨。
2、蒋*山安全意识淡薄，违规作业，站在吊装的重物下进行打磨，被散落的锚砂击打头部倒地受伤身亡。
（二）间接原因
1、重庆鑫业船舶件有限公司，落实安全生产主体责任不到位，未辨别企业车间存在的安全风险，行车操作规程未落实。未能采取有效措施，督促行车操作人员严格执行行车安全操作规程。
2、重庆鑫业船舶件有限公司相关管理人员未严格督促落实相关的安全生产管理制度和操作规程；岗前未对相关人员进行安全技术交底，工人凭经验操作。
五、事故性质的认定
根据事故调查取证及事故现场的勘察情况，经调查组认定本起事故为一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任单位责任认定及处理建议
1.重庆鑫业船舶件有限公司，作为安全生产责任主体，未落实相关管理制度和操作规程，工人在操作中未按相关的操作规程作业导致事故的发生；对事故隐患排查不到位。对本起事故的发生负有主要责任。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议重庆市大足区应急管理局对其进行相应的行政处罚。
2、蒋*山，重庆鑫业船舶件有限公司铸造车间铸造工，自身安全意识不够，在对吊装的锚砂进行打磨，在打磨过程中违规站立锚砂下面，导致自己不散落的锚砂块击中头部而身亡，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究一切责任。
3、李*明，作为重庆鑫业船舶件有限公司实际负责人，履行单位主要负责人安全生产职责不到位，未督促落实本单位相关的管理制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）、（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定作出行政处罚。
4、刘*良，重庆鑫业船舶件有限公司铸造车间负责人，对本车间的安全生产工作督促落实不够，未对职工进行岗前安全技术交底，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为。建议由重庆鑫业船舶件有限公司按公司内部相关管理规定作出处理。
（二）对监管部门的处理建议
经调查组调查:重庆市大足区工业园区管理委员会和重庆市大足区应急管理局编制年度监管计划，根据统筹兼顾、突出重点、尽力而为原则，均严格按照年度监管计划，对监管区域所属于行业实施了综合监督管理，未发现安全监管部门履职不到位的情况，按照《重庆市安全生产行政责任追究暂行规定》第三十五条第二款之规定，建议对重庆市大足区应急管理局和大足工业园区管委会及有关人员不予处理。
五、事故防范措施
为吸取重庆鑫业船舶件有限公司“8.5”一般物体打击事故教训，防止类似事故的发生，提出以下事故防范和整改措施建议：
（一）重庆鑫业船舶件有限公司将关于安全生产的重要精神落实到本公司的日常管理中去，强化安全生产第一意识，牢固树立“生命至上、安全发展”的理念，认真学习《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，深化落实安全生产主体责任，确保公司各项安全生产规章制度、操作规程能够得到有效实施。深入剖析、深刻反思本起事故所暴露出的问题，分析事故原因、提出整改方案，落实本公司员工技术交底制度等在内的各项安全生产规章制度，加强对施工现场的安全管理，排除事故隐患，坚决防范事故发生。
（二）行业监管部门要按照自身负有的安全生产监管职责，加强对生产经营单位安全生产状况的监督检查，督促生产经营单位落实安全生产主体责任。大足区应急局和工业园区管委会要查漏补缺，持续开展隐患排查治理。
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?????????????????????重庆鑫业船舶件有限公司“8.5”一般物体打击事故调查组
????????2023年9月18日
（此件主动公开）
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