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| [ 索引号 ] | 11500111MB1848417N/2023-00028 | [ 发文字号 ] | 大足医保发〔2023〕41号 |
| [ 主题分类 ] | 其他 | [ 体裁分类 ] | 其他公文 |
| [ 发布机构 ] | 大足区医保局 | [ 发布日期 ] | 2023-12-26 |
| [ 成文日期 ] | 2023-12-26 | [ 有效性 ] |
| [ 索引号 ] | 11500111MB1848417N/2023-00028 |
| [ 发文字号 ] | 大足医保发〔2023〕41号 |
| [ 主题分类 ] | 其他 |
| [ 体裁分类 ] | 其他公文 |
| [ 发布机构 ] | 大足区医保局 |
| [ 发布日期 ] | 2023-12-26 |
| [ 成文日期 ] | 2023-12-26 |
| [ 有效性 ] |
重庆市大足区医疗保障局关于定点零售药店申请纳入门诊统筹管理的通知
?重庆市大足区医疗保障局
关于定点零售药店申请纳入门诊统筹
管理的通知
?
各医保定点零售药店：
根据《重庆市医疗保障局办公室关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（渝医保办〔2023〕78 号）要求，更好发挥医保门诊医药费用保障功能，方便参保群众就医购药，切实保障参保人员权益，现就我区定点零售药店纳入门诊统筹管理有关事项通知如下。
一、定点零售药店开通门诊统筹服务应符合以下条件
（一）具备完善的药店管理系统，按照国家医疗保障局要求的接口标准，与我市统一医保信息平台对接，实现医保电子凭证扫码结算、医保电子处方流转等功能。按规定使用国家统一医保编码，实现医保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、实时上传至医保信息平台。
（二）建立门诊统筹服务电子档案或纸质档案，档案应包含处方、购药记录等。
（三）门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。
（四）近一年未受司法、行政处罚及医保服务协议处理，信用评价未被相关部门评为差。
二、申请所需资料
（一）符合条件的定点零售药店向协议管理地医保经办机构提交开通申请《重庆市基本医疗保障定点零售药店开通门诊统筹服务申请表》（见附件1）；
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（三）执业药师资格证书、注册证（必须注册到该药店）、劳动合同复印件、身份证复印件；
（四）与职工医保门诊统筹政策对应的内部管理制度、财务制度、药品管理、信息管理以及医保费用结算制度等文本；
（五）未受到相关部门处理承诺书（见附件2），如果承诺书由委托人签字，需提供法人授权的委托书。定点零售药店所提交的材料应有合法性、真实性、有效性。
??? 三、申请时间
定点零售药店已完成医保电子处方流转接口改造，并领取正式环境密钥的，收到通知后即可按要求向区医保局医药服科进行申请。
?
附件：1.重庆市基本医疗保障定点零售药店开通门诊统筹服务申请表；
2.未受到相关部门处理承诺书。
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?
重庆市大足区医疗保障局
2023年12月26日
（此件公开发布）
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附件1
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重庆市基本医疗保障
定点零售药店开通门诊统筹服务
申请表
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申请单位????：_________________
?申请时间：?? 年? 月? 日
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·重庆市医疗保障局制·
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药店名称 |
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药店地址 |
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统一社会信用代码 |
药品经营 许可证号 |
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定点零售药店医保编码 |
药店性质 |
（直营加盟单体其他） | ||||||||||||||||||
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企业负责人 |
姓名 |
联系电话 |
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身份证号 | ||||||||||||||||||||
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实际控制人 |
姓名 |
联系电话 |
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身份证号 | ||||||||||||||||||||
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法定代表人 |
姓名 |
是否独立 法人 |
是（）否（） | |||||||||||||||||
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医保职 能部门 |
负责人 |
联系电话 |
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专职人数 |
兼职人数 |
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是否开通国家谈判药店资格 |
是否开通特病门诊药店资格 |
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纳入定点零售药店时间 |
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单位开户银行及账号 |
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人员构成 |
药学技术人 员数 |
人 | ||||||||||||||||||
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营业 人员 |
人 | |||||||||||||||||||
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其他 人员 |
人 | |||||||||||||||||||
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合计 |
人 | |||||||||||||||||||
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药师配置 情况 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
技术资格 |
发证日期 |
证书编号 | ||||||||||||||
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药店许可 经营范围 |
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经营品种情况 |
药品种数 |
医保用品种数（非药品） |
合计 | |||||||||||||||||
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24小时服务 方式 |
夜间小窗口（）夜间营业（）自动售药机（）其他： | |||||||||||||||||||
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是否24小时药师值班 |
是（）否（） | |||||||||||||||||||
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是否经营 中药饮片 |
是（）否（） |
近一年内有无接受司法、行政处罚及医保服务协议处理 |
有（）无（） | |||||||||||||||||
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上级公司名称 |
上级公司地址 |
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申请 承诺 |
本单位对申请内容的真实性负责，如有提供虚假不实材料或未按要求合法合规提交申请，将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 法人代表（负责人）签字： （单位公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||
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申请 经办人 姓名 |
联系电话 |
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（以上内容请定点零售药店如实填写） | ||||||||||||||||||||
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备
注 |
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附件2
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未受到相关部门处理承诺书
?
重庆市大足区医疗保障局：
? ????????????????????????????????近一年未受司法、行政处罚及医保服务协议处理，信用评价未被相关部门评为差，所交申请资料真实有效。
如有不实之处，本药店愿承担由此引发的一切法律责任。
?
??????????
?
零售药店法人签字：
委托人签字：
联系电话：
单位签章：
年?? 月?? 日
?
?
